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被忽视的白色瘟疫,每年折磨80万中国人

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新型冠状病毒在2020年初肆虐全球,网友们调侃它智商之高、生命力之强实属罕见,称它戴着病毒王冠而来。

事实上,还有一种更为严重的传染病,你可能不曾关注过。它在中国每年新发80多万人,是此次新型冠状病毒肺炎确诊人数的10倍之多。

它就是肺结核。

中国《传染病防治法》将传染病按危害程度分为甲乙丙三类,肺结核与新型冠状病毒肺炎同属乙类传染病,可不要小看这个乙类,因为甲类的传染病只有两种——鼠疫和霍乱。

那么这个听起来有些陌生的肺结核到底有多厉害?

被忽视的白色瘟疫

结核病患者晚期身体消瘦,营养不良、贫血导致皮肤苍白,所以结核病又被称为“白色瘟疫”。在医疗匮乏的时代,结核病无药可治,几乎是绝症的存在。[1]

《庆余年》中的“鸡腿姑娘”,鲁迅《药》中的华小栓,曹雪芹《红楼梦》中的林黛玉……他们所患的在中国古代被称为“痨病”的致命性疾病,多数是肺结核。

结核病可以发生在除了头发和指甲外的任何器官,但主要侵犯肺脏,称为肺结核。因为主要通过呼吸道传播,且80%发生在肺部,因此在不少人眼中结核病就等于肺结核。

但根据《中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断》,肺结核是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。严格意义上讲,肺结核只是结核病的一种,只是感染和发病部位集中于呼吸系统。[2]

同样是呼吸道传染病,同样会对肺部造成损伤甚至致死,肺结核和新型冠状病毒肺炎相比,主要差异在于,肺结核是细菌感染,而新型冠状病毒肺炎属于病毒感染,在病理上有着根本差别。

除此以外,还有一个明显差别在于潜伏期,那些说着新型冠状病毒狡猾的,指的也就是它在潜伏期可以传播并传染这一特点,即它的传染性是极强的。

肺结核虽然在潜伏期没有传染性,但潜伏期足够长,甚至有终身潜伏的特点。这就导致不发病还好,一旦发病,源头难以确定,而且患者会误以为咳嗽是普通感冒所致,甚至出现久咳不愈或者咳血症状才反应过来。

文学和影视剧作品中对此病症的描述虽有部分夸张,但大体属实。

不仅如此,肺结核由来已久。考古研究发现,早在公元前2400年就有关于结核病腐蚀病理改变的证据。[3]

由于最早在欧洲兴起的工业化和城镇化,大量人员涌入城市造成城市人口密集,医疗卫生条件却并没有明显改善,结核病的发病率和死亡率大幅度增高。

在这个阶段的治疗方法只有外科手术结合疗养有一些效果,然而对处于社会底层却又高发结核病的工人们来说,结核病意味着死亡。

直到1943年,美国科学家Selman A. Waksman 发现了链霉素,这种抗生素能够有效杀死结核杆菌,内科治疗比外部预防变的更可行。[3]

20世纪中叶,一系列药物研发成果问世,工业化国家普遍认为结核病不再是公共卫生的威胁。直到20世纪80年代末,美国和欧洲结核病数目增长令人震惊,同期出现了更为严重的耐药结核情况,完全消灭结核病的希望破裂。

至今,结核病在全球范围内

仍是一个重要致死原因。根据世界卫生组织(WHO)的预测,全球估计有17亿人感染了结核分枝杆菌,因此也面临罹患该病的危险。

WHO发布的《2019全球结核报告》显示,2018年的估计病例国际占比中,东南亚地区有全球大约44%的病例,其次是非洲占比24%,这与地区经济发展水平和城市结核病控制能力有直接关系。

不仅如此,国家结核病流行的严重程度(发病率)根据结核病发病数量与人口规模的不同而存在很大差异。以国别区分,30个结核病高负担国家预测占全球所有病例的87%,其中前8个国家占全球病例总数的2/3,均为发展中国家。[4]

中国因为庞大的人口数量,总发病人数排在结核病高负担国家的第2位,且每年新发病例数超过80万人。

肺结核更容易盯上穷人

从全球范围来看,结核病多发于经济欠发达地区。在中国,肺结核更是被称为“穷人病”。

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示,活动性、涂阳、菌阳肺结核的乡村患病率均高于城镇,且多发于西部地区。

活动性肺结核是指,结核菌仍在体内活动造成肺脏损害且需要抗结核治疗。其中,涂阳是指痰涂片抗酸染色呈阳性,菌阳包括痰涂片抗酸染色阳性和/或痰培养结核分枝杆菌阳性。一般来说,痰涂片抗酸染色阳性患者的传染性比较强,而痰涂片抗酸染色阴性仅痰培养结核分枝杆菌阳性的患者次之。

根据《2019中国卫生健康统计年鉴》,具体到省份来看,新疆、西藏、青海、贵州的报告发病率均高于100/10万,属于高疫情地区。

中国的肺结核发病率整体呈现出西高东低的规律,但为什么经济发达的广东省却排名全国中上游?

广东流动人口多,有超过三分之一病例发生在流动人口群体,他们的居住环境拥挤,工作与生活场所空气均不够流通,病菌更容易传播。[5]

从肺结核患者职业来看,农牧民为最主要发病人群,占比高达65.04%,家务及待业人员其次,占比12.33%。从年龄来看,15-60岁人群占64%,60岁以上老年人占35%;各年龄段发病率来看,65岁以上老年人发病率最高。

肺结核患者的经济收入也明显低于当地人均水平。根据全国第五次结核病流行病学抽样调查报告,82.8%的患者家庭年人均收入低于当地水平。作为最大的发病群体,农民患者家庭年人均收入仅为当地收入水平的1/3。

无论是职业、年龄还是收入,肺结核患者都处于较为弱势的地位。一旦发病,就诊和治疗所造成的支出就成为了不得不面临的难题。

根据学者研究,“绝对贫困”(年收入低于4369元)的肺结核患者发生灾难性支出的比例是82.3%,“相对贫困”(年收入为4369元至12647元)的患者发生灾难性支出的比例是52.2%,而普通患者发生灾难性支出的比例也达到了31%。[6]

所谓家庭灾难性支出,国际上最常用的定义是自付的用于结核病治疗的费用超过家庭年收入的10%,或者超过家庭非食品支出的40%。

部分地区调查发现,因普通肺结核而导致发生家庭灾难性支出的比例约为60%,因耐多药肺结核而导致发生家庭灾难性支出的比例约为80%。[7]

对患者家庭造成沉重打击的耐多药结核是一种更顽固的肺结核,患者对至少异烟肼和利福平两种治疗药物产生耐药性。一旦耐药,药物的治疗效果就会明显下降,治疗难度也就明显加大。

造成灾难性支出的原因,一方面是患者经济水平较低,另一方面则是医疗费用的高昂。

按照WHO推荐的方案,耐多药结核病的治疗费用大约在20-30万(世卫采购价),市场价的费用可能会达到50万甚至更高。

而且中国目前没有针对结核病的特殊医保政策,仍把其当成普通疾病同等对待。

结核病以门诊治疗为主,而门诊并没有列入医保报销范畴,部分地区虽然列入了,但报销比例比较低。且二线药物价格昂贵,一颗利奈唑胺就要400元,患者根本就负担不起。[8]

患者家庭收入较低、治疗费用昂贵、医保政策尚未完善,种种沉重的经济负担使得一个个原本就不富裕的家庭陷入困境,因病致贫、返贫。

耐药结核雪上加霜

肺结核在中国法定报告甲乙类传染病中,发病率和死亡率都排在前2位。与我们比较熟悉的艾滋病和病毒性肝炎相比,肺结核的发病率虽低于病毒性肝炎,但死亡率却更高。2007年后肺结核超越艾滋病,成为单一传染病的首要死因。[9]

根据国家统计局数据,近十年来肺结核的发病率和死亡率整体趋于下降趋势,且死亡率已经接近发达国家水平。

虽然总体向好,但肺结核发病率下降速度缓慢,如果没有更好的疫苗和诊断治疗工具出现,要想实现在2035年终止结核病的目标几乎是不可能的。

在WHO定义的普通结核、耐多药结核、HIV合并结核高负担国家名单中,中国均名列其中。艾滋病毒感染者由于免疫系统缺陷,是肺结核易发病人群。而肺结核也是HIV携带者的头号杀手,WHO数据显示,HIV携带者中约有35%因结核病死亡。[10]

艾滋病人感染结核菌后,结核病发病率是普通人的20倍。而且国家统计局数据显示,近年来艾滋病发病率逐年上升,这也加大了结核病防控的难度。

不仅是艾滋病结核病双重感染,耐药结核也是中国结核病防控面临的重大挑战。

肺结核虽然可怕,但它并非不可治愈的绝症。

WHO数据显示,2017年中国登记的新病例和复发病例的治疗成功率为93%,而耐多药病例的治疗成功率仅为52%。因为治愈率低,耐药结核也被称为“可传染的癌症”。

对于肺结核患者来说,一旦普通结核转为耐药结核,无异于雪上加霜。耐药结核不仅治愈率低,而且发现率低、治疗率低、治疗周期长难度高、治疗费用贵、药物不良反应多。

是什么导致了更“聪明”的耐药结核的发生呢?

治疗不当是主要原因,包括治疗方案不够精准、患者因难以忍受药物副作用而私自停药减药等。一旦转为耐药结核,患者处于传染期时进一步传播的也是耐药结核,进入恶性循环。复旦大学基础医学院教授高谦研究发现,中国超过80%的耐多药结核病患者是传播导致。[11][12]

肺结核主要通过呼吸道传播,肺结核病人在咳嗽、咳痰、打喷嚏时,都会将结核菌播散到空气中,健康人吸入带有结核菌的飞沫即可能受到感染。

对于肺结核患者而言,不随地吐痰,咳嗽、打喷嚏时掩口鼻,戴口罩可以减少肺结核的传播。对于普通人而言,自我防护意识也必不可少。比如注意规律作息,平衡膳食,增强免疫力,注意室内通风,在人群聚集、通风不畅的公共场所正确佩戴口罩,都可以有效预防。

德国科学家Robert Koch在1882年3月24日发现了结核分枝杆菌,从此人类开始与结核病抗争至今。WHO将每年的3月24日定为世界防治结核病日,这一天虽然只是1/365,但防护意识一天也不能缺席。

要对抗一种疾病,需要我们共同的努力。

本文由网易数读与北京大学社会化媒体研究中心合作完成,科学性由中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心政策规划部原主任、《全国结核病防治规划》参与起草者姜世闻审核。

来源:网易数读

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